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《贵州贵安新区管理委员会社会事务管理局等五部门关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度实施方案》政策解读

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  按照《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局  省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》(黔医保发〔2019〕61号)要求,为建立贵安新区统一的城乡居民基本医疗保险制度,贵安新区社会事务管理局等五部门联合印发《贵州贵安新区管理委员会社会事务管理局等五部门关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(黔贵安管社发〔2019〕319号)(简称《方案》)。新政策的下发,明确了城乡居民医保的政策框架、明确了参保、筹资、待遇、管理等各环节的政策标准,有利于城乡居民公平享有基本医疗保障。

  一、哪些人可以参加城乡居民医保?

  《方案》规定,城乡居民基本医疗保险制度覆盖除参加职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生,以及国家和我省规定的其他人员。贵安新区直管区户籍的城乡居民可自愿参加城乡居民医保;未在户籍地参保的异地常住人口,可凭贵安新区直管区乡镇派出所出具的居住证明、村(居)两委出具的居住证明或贵州省流动人口暂住登记凭证在贵安新区直管区参加城乡居民医保;在校大中专学生、中小学生原则上以学校为单位在学校所在地参加城乡居民医保;对于部分学生需要在户籍地参保后才能享受特殊补缴的,可以在户籍地参保缴费;新生儿原则上在户籍地参保。在贵安新区直管区居住的异地常住人口的新生儿,如父母(一方或双方)已经取得贵安新区居住证的,可以参加贵安新区城乡居民医保;非从业的港澳台同胞和外籍人员,可凭港澳台居民来往内地通行证、护照以及居住地公安机关出具的居住证明在居住地参加城乡居民医保。

  二、应该在什么时候参加城乡居民医保?

  《方案》规定,城乡居民医保个人按自然年度缴费,采用以集中征缴为主,零星缴费为补充的参保方式。参保人员应在当年9月1  日至12月31日集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保参保费用。考虑到到2020年是征缴移交税务部门的第一年,群众适应还有一个过程,因此,2020  年度的城乡居民医保集中征缴期原则上为 2019  年9月1日至2020年2月29日。2021年度城乡居民医保征缴按新的集中征缴期规定执行。除2020年以外,城乡居民应该在每年的9月份到12月份这段时间,到所在地的医保部门或税务部门参保缴费,否则会缴纳更多参保费用。

  三、如果错过了集中征缴期怎么办?

  《方案》规定,未在集中征缴期缴费的城乡居民,可以通过零星缴费方式参保,按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用,从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。因此,如果错过了集中征缴期,也依然可以参保,但是为了保障制度的公平性,并体现对集中征缴期缴费人员的正向激励,在缴费方面需要缴纳个人部分和政府补助部分,待遇享受期限也要推迟60天。

  四、缴费之后什么时候开始享受医保待遇?

  《方案》规定,集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保费的参保人员,从次年1月1日起开始享受城乡居民医保待遇。未在集中征缴期缴费的城乡居民,从缴费之日起60日后开始享受医保待遇。因此,通常情况下待遇是从1月1日开始起算,如果是零星缴费的,那就需要等60天以后才能享受。

  五、如果家里有新生儿该如何参保?

  《方案》规定,新生儿实行动态参保,监护人应当在其出生后90日内持新生儿户口薄或户籍证明为其办理参保登记并缴费,按当年个人缴费标准缴纳,从出生之日起享受城乡居民医保待遇;超过90日缴费的,从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇,缴费标准参照零星缴费方式进行缴纳。10月至12月期间出生的新生儿在参加次年城乡居民医疗保险时,可选择参加当年城乡居民医疗保险。

  六、如果从单位辞职后或与单位解除劳动关系职工想参加城乡居民医保该如何办理?

  《方案》规定,参加职工基本医疗保险的人员可在职工基本医疗保险暂停缴费后60日内参加城乡居民医保,缴费标准为城乡居民当年个人缴费标准,从缴费之日起享受城乡居民医保待遇;超过60日的,缴费标准为当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用,从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。因此,如果是从单位辞职尚未找到新工作期间,又没有参加灵活就业人员医疗保险,可以参加城乡居民医保。

  七、特殊困难群体该如何参保?

  《方案》规定,建档立卡贫困人口实行动态参保,参加城乡居民医保不受集中征缴期限制,并享受参保资助政策,个人只缴纳扣除财政资助部分后的应缴部分。因此,对于建档立卡贫困人口,2020年参保缴费的,政府资助120元。

  《方案》规定,特殊困难群体参加城乡居民医保享受参保资助政策,特殊困难群体个人参保缴费资助标准按省、新区相关规定执行。因此,属于计生特殊家庭成员、农村计生“两户”家庭成员、特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者、城乡最低生活保障家庭成员参加2020年城乡居民医保缴费由政府全部承担;低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者参加2020年城乡居民医保缴费按每人30元标准给予资助。

  八、参保缴费后可以享受哪些医保待遇?

  《方案》规定,城乡居民参保缴费后,可以享受门诊和住院等多项待遇,主要包括如下几个方面:

  一是普通门诊待遇。普通门诊报销限制在县级及以下贵安新区定点医疗机构,在省/市级的贵安新区定点医疗机构普通门诊就诊不予以报销。

  二是普通门诊不设起付线,具体报销标准为村级70%,乡镇级60%,一级医院、二级医院50%,年度最高支付限额为400元。乡镇卫生院、村卫生室门诊费用实行月均处方限额管理,卫生院月均处方限额60元,卫生室月均处方限额30元。

  三是特殊门诊。参保人员在省内外定点医疗机构发生的慢性疾病门诊医疗费用政策范围内的费用报销比例为60%。

  四是普通住院。  1.住院报销在县级及以下贵安新区定点医疗机构,住院不设起付线;区外三级医院起付线为1500元、区外二级医院起付线为800元、区外一级医院起付线为500元。参保人员经有效转诊实行全年度累计起付线政策,住院起付线在一个自然年度内累计扣减一次最高限额。2.一个自然年度内,城乡居民医保(不含大病保险)统筹基金最高支付限额为25万元。参保患者在贵安新区定点医疗机构住院按政策范围内医疗费用根据不同级别定点医疗机构报销比例予以报销。具体报销标准为:乡镇级80%;一级77%;二级75%;三级60%。

  五是大病保险待遇。《方案》规定,城乡居民医保参保人员住院、慢性疾病门诊和重大疾病门诊发生的政策范围内医疗费用,在基本医疗保险统筹基金支付后,个人累计负担费用超过大病保险起付线以上的部分,由大病保险分段进行支付。贵安新区城乡居民基本医疗保险大病保险起赔标准为7000元;医保扶贫对象大病保险起付线降低50%。参保人员住院、慢性疾病门诊和重大疾病门诊发生的政策范围内医疗费用,在基本医疗保险统筹基金支付后,个人累计负担费用超过大病保险起付线以上的部分,由大病保险分段进行支付,具体为:7000元(不含7000元)-60000元赔付比例为60%,60001元-90000元赔付比例为65%,90001元以上赔付为70%;医保扶贫对象各段报销比例提高5个百分点。大病保险年度最高支付限额为20万元。医保扶贫对象不设最高支付限额。

  六是重大疾病定点救治待遇。城乡居民医保参保人员患有省级层面规定的25种重大疾病的,可以享受定点救治待遇,在确定的定点救治医疗机构和定(限)额支付标准内获得报销。25种重大疾病包括:0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

  九、异地就医能报销吗?

  《方案》规定,参保人员跨统筹地区就医的,需按规定完善异地就医手续。跨统筹地区就医住院结算的,执行就医地“三目录”,其它基本医疗保险和大病保险待遇按贵安新区政策规定执行;参保人员跨统筹地区就医住院但未现场结算的,基本医疗保险和大病保险待遇按贵安新区政策规定执行。对长期异地居住、常住异地学习工作等办理异地居住手续的参保人员,跨统筹地区住院就医的,按贵安新区基本医疗保险和大病保险的支付政策执行。参保人员未经转诊或未办理异地就医备案手续在统筹地区外发生的医疗费用,起付线每次2000元,支付比例为30%。

  十、城乡居民医保可以报销哪些费用?

  政策范围内的费用可以纳入报销,政策范围内是指医保政策规定的药品、项目和服务设施。《通知》规定,用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》(以下简称“三目录”)。具体范围由省医疗保障局统一规定。同时,城乡居民医保  “三目录”实行分类管理,乙类目录和特殊诊疗项目由参保人员个人先行自付,剩余部分再按统筹地区政策予以支付,个人先行自付比例为15%。特殊药品的个人先行自付比例,按省医疗保障局统一规定执行。


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