贵州贵安新区管理委员会社会事务管理局等五部门关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度实施方案

　　综保区、新区各部门、单位，开投、华芯公司，直管区各乡镇：

　　按照《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局  省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》(黔医保发〔2019〕61号)要求，为建立贵安新区统一的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡居民医保)，确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益，推动医疗保险事业可持续发展，以全面建成小康社会为目标，以深化改革创新工作思路为动力，以人人享有卫生保健、提升全民健康水平为落脚点，为参保人员提供基本医疗、大病保险、医疗救助三重医疗保障，实施医疗保障扶贫助推决胜脱贫攻坚，到2020年全面建成小康社会，结合新区实际，制定本方案。

　　一、基本原则

　　(一)覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续和多层次的原则，实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、服务更加高效、管理更加规范的目标。

　　(二)政府支持、遵照有关规定，参保人按时足额缴纳基本医疗保险参保费，集体给予资金扶持，各级财政每年按实际参保人数安排专项资金予以补助。

　　(三)以收定支、保障适度：坚持以收定支，收支平衡,略有结余，实现每年基金筹资和使用基本平衡或略有节余，确保参保居民能够享有基本医疗服务。

　　(四)逐步实现分级诊疗：发挥医保的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，引导患者分级、有序就诊。

　　二、覆盖范围及对象

　　(一)覆盖范围

　　城乡居民基本医疗保险制度覆盖除参加职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省规定的其他人员。

　　(二)参保对象

　　1.贵安新区直管区户籍的城乡居民可自愿参加城乡居民医保;

　　2.未在户籍地参保的异地常住人口，可凭贵安新区直管区乡镇派出所出具的居住证明、村(居)两委出具的居住证明或贵州省流动人口暂住登记凭证在贵安新区直管区参加城乡居民医保;

　　3.在校大中专学生、中小学生原则上以学校为单位在学校所在地参加城乡居民医保;对于部分学生需要在户籍地参保后才能享受特殊补缴的，可以在户籍地参保缴费;

　　4.新生儿原则上在户籍地参保。在贵安新区直管区居住的异地常住人口的新生儿，如父母(一方或双方)已经取得贵安新区居住证的，可以参加贵安新区城乡居民医保;

　　5.非从业的港澳台同胞和外籍人员，可凭港澳台居民来往内地通行证、护照以及居住地公安机关出具的居住证明在居住地参加城乡居民医保。

　　三、参保筹资

　　(一)缴费期限

　　城乡居民医保个人按自然年度缴费，采用以集中征缴为主，零星缴费为补充的参保方式。参保人员应在当年9月1  日至12月31日集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保参保费用。2020 年度的城乡居民医保集中征缴期原则上为 2019  年9月1日至2020年2月29日，2021年度城乡居民医保征缴按新的集中征缴期规定执行。

　　(二)缴费标准及待遇享受条件

　　1.集中征缴期内缴纳次年城乡居民医保费的参保人员，  按次年个人缴费标准缴费，从次年1月1日起开始享受城乡居民医保待遇。未在集中征缴期缴费的城乡居民，可以通过零星缴费方式参保，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起  60 日后开始享受城乡居民医保待遇。

　　2.新生儿实行动态参保，监护人应当在其出生后90日内持新生儿户口簿或户籍证明为其办理参保登记并缴费，按当年个人缴费标准缴纳，从出生之日起享受城乡居民医保待遇;超过90日缴费的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇，缴费标准参照零星缴费方式进行缴纳。10月至12月期间出生的新生儿在参加次年城乡居民医疗保险时，可选择参加当年城乡居民医疗保险。

　　3.参加职工基本医疗保险的人员可在职工基本医疗保险暂停缴费后60日内参加城乡居民医保，缴费标准为城乡居民当年个人缴费标准，从缴费之日起享受城乡居民医保待遇;超过60日的，缴费标准为当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用,从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。

　　4.建档立卡贫困人口实行动态参保，参加城乡居民医保不受集中征缴期限制，并享受参保资助政策，个人只缴纳扣除财政资助部分后的应缴部分。

　　5.特殊困难群体参加城乡居民医保享受参保资助政策，特殊困难群体个人参保缴费资助标准按省、新区相关规定执行。特殊群体个人只需缴纳扣除财政资助金额后的个人应缴纳部分。

　　6.城乡居民大病保险费根据国家和省相关规定，从当年筹集的基本医疗保险基金中按一定额度划拨，参保人员个人不另行缴费。

　　四、基本医疗保险待遇

　　(一)普通门诊

　　1.普通门诊报销限制在县级及以下贵安新区定点医疗机构，在省/市级的贵安新区定点医疗机构普通门诊就诊不予以报销。

　　2.普通门诊不设起付线，具体报销标准为村级70%，乡镇级60%，一级医院、二级医院50%，年度最高支付限额为400元。乡镇卫生院、村卫生室门诊费用实行月均处方限额管理，卫生院月均处方限额60元，卫生室月均处方限额30元。

　　(二)特殊门诊

　　参保人员在省内外定点医疗机构发生的慢性疾病门诊医疗费用政策范围内的费用报销比例为60%。

　　(三)普通住院

　　1.住院报销在县级及以下贵安新区定点医疗机构，住院不设起付线;区外三级医院起付线为1500元、区外二级医院起付线为800元、区外一级医院起付线为500元。参保人员经有效转诊实行全年度累计起付线政策，住院起付线在一个自然年度内累计扣减一次最高限额。

　　2.一个自然年度内，城乡居民医保(不含大病保险)统筹基金最高支付限额为25万元。参保患者在贵安新区定点医疗机构住院按政策范围内医疗费用根据不同级别定点医疗机构报销比例予以报销。具体报销标准为：乡镇级80%;一级77%;二级75%;三级60%。

　　(四)转诊制度

　　1.跨省转诊住院。

　　一是因病情需要，转由省外医疗机构进一步诊治的参保人员，提供贵州省人民医院、贵州省医科大学附属医院、遵义医学院附属医院、贵州中医药大学第一附属医院、贵州中医药大学第二附属医院、贵州省肿瘤医院、省骨科医院、贵阳市第一人民医院、贵阳市公共卫生救治中心、贵阳妇幼保健院、安顺市第一人民医院之一出具的《贵安新区直管区城镇职工基本医疗保险转诊转院申请表》，到贵安新区医保经办机构现场或通过电话方式申请办理转诊备案。

　　二是非转诊到省外医院住院报销比例为30%，住院起付线每次2000元。

　　三是转诊到省外就医的病人，原则上须到全国联网结算定点医院就医，到非全国联网结算定点医院就医的按照非转诊人员进行报销。

　　2.省内转诊住院

　　一是持社保卡就医人员，在省内可通过全省异地就医结算平台刷卡就医的，无需办理转诊转院备案。

　　二是持合医证在省内异地就医的，必须现场或通过电话向参保地社保经办机构进行电子转诊备案获取电子转诊号，才能在省内异地结算医院正常报销结算。

　　三是未办理转诊备案并到非省内联网结算定点医院就医的按照非转诊人员进行报销，报销比例为30%，住院起付线每次2000元。

　　3.急诊住院

　　参保居民因急危重症等原因不能进行正常转诊的，可先住院治疗，在入院后5个工作日内由家属或代理人回参保地医保经办机构办理转诊手续。

　　(五)重大疾病

　　省级确定的以下25种重大疾病实行定点救治，并按定(限)额标准支付。

　　0-18岁儿童先天性心脏病、0-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

　　重大疾病定点救治医疗机构和定(限)额支付标准按照现行重大疾病政策规定执行。

　　(六)异地就医

　　参保人员跨统筹地区就医的，需按规定完善异地就医手续。跨统筹地区就医住院结算的，执行就医地“三目录”，其它基本医疗保险和大病保险待遇按贵安新区政策规定执行;参保人员跨统筹地区就医住院但未现场结算的，基本医疗保险和大病保险待遇按贵安新区政策规定执行。对长期异地居住、常住异地学习工作等办理异地居住手续的参保人员，跨统筹地区住院就医的，按贵安新区基本医疗保险和大病保险的支付政策执行。参保人员未经转诊或未办理异地就医备案手续在统筹地区外发生的医疗费用，起付线每次2000元，支付比例为30%。

　　五、大病保险

　　1.大病保险筹资标准原则上不低于城乡居民医保当年筹资总额的5%。

　　2.城乡居民基本医疗保险大病保险起赔标准为7000元;医保扶贫对象大病保险起付线降低50%。

　　3.参保人员住院、慢性疾病门诊和重大疾病门诊发生的政策范围内医疗费用，在基本医疗保险统筹基金支付后，个人累计负担费用超过大病保险起付线以上的部分，由大病保险分段进行支付，具体为：7000元(不含7000元)-60000元赔付比例为60%，60001元-90000元赔付比例为65%，90001元以上赔付为70%;医保扶贫对象各段报销比例提高5个百分点。

　　4.大病保险年度最高支付限额为20万元。医保扶贫对象不设最高支付限额。

　　六、就医管理

　　1.城乡居民医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》(以下简称“三目录”)。具体范围由省医疗保障局统一规定。

　　2.城乡居民医保  “三目录”实行分类管理，乙类目录和特殊诊疗项目由参保人员个人先行自付，剩余部分再按统筹地区政策予以支付，个人先行自付比例为15%;进口医用材料个人先行自付比例按现行规定执行。特殊药品的个人先行自付比例，按省医疗保障局统一规定执行。

　　3.城乡居民医保定点医疗机构由新区医疗保险经办机构进行管理，定点医疗机构评估准入规则和管理办法由医疗保险经办机构另行行文制定。

　　4.参保人员在辖区内定点医疗机构发生的医疗费用，应当由城乡居民医保基金支付的部分，由城乡居民医保经办机构与定点医疗机构直接联网结算。

　　5.全面开展城乡居民异地就医即时结算，为参保人员提供便捷的异地就医即时结算服务。

　　6.完善异地就医即时结算管理，以流动人口和随迁老人为重点，优化异地就医备案流程，加快推广电话、网络、手机APP备案等便利方式，方便群众就医。

　　7.深化医保支付方式改革，结合基金预算管理，全面实行医疗保险付费总额控制，推进按病种付费为主、按人头付费、按床日付费等多种方式相结合的复合支付方式改革。探索普通门诊统筹以及高血压、糖尿病等门诊特殊疾病按人头付费，探索医共体范围内总额预付制度改革。

　　8.建立健全医保经办机构与定点医药机构的谈判协商机制和风险分担机制，引导定点医药机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　9.参保人员因无第三责任人的意外伤害所发生的医疗费用纳入城乡居民医保支付范围。新区医保经办机构应建立相应意外伤害事故核查机制，确保基金安全。

　　10.分级手术管理。按照《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)的通知》(卫医政发〔2012〕94号)文件相关规定执行。

　　11.做好城乡居民基本医疗保险基金补偿与公共卫生专项补助的衔接。城乡居民基本医疗保险基金只能用于参保人员的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入城乡医保补偿范围。设有财政专项经费支持的“艾滋病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照城乡居民基本医保规定补偿。不得以城乡居民基本医保补偿代替财政专项补助，不得用城乡居民基本医保资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

　　12.建档立卡贫困人口的医疗保障扶贫政策继续按照《贵安新区社管局 卫计局 农水局(扶贫办)  公积金社保中心关于印发贵安新区医疗保障扶贫行动实施方案的通知》(黔贵安管社发〔2019〕177号)，《关于进一步做好建档立卡贫困人员医疗保障工作的通知》执行。若出台新政策的，按新政策执行。

　　13.完善医疗救助制度。经基本医疗、大病保险报销后，相关部门认定的医疗救助对象按照现行医疗救助相关文件进行救助。若出台新政策的，按新政策执行。

　　七、基金管理

　　1.基本原则。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

　　2.专户管理。新区财政局设立贵安新区城乡居民基本医疗保险财政专户，核算城乡居民基本医疗保险基金。贵安新区公积金社保中心设立城乡居民医保基金支出户，乡镇设立城乡医保基金支出过渡户。

　　3.基金使用。城乡居民医保基金实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用。城乡医保基金如有结余，结余部份滚入下一年度城乡医保基金中使用。任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　八、基金监督

　　1.建立健全城乡居民医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计等各项制度，严格履行城乡居民医保服务协议，加强对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查。

　　2.加强城乡居民医保基金监督管理，畅通投诉举报渠道，完善投诉举报奖励制度，对违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定和基本医疗保险政策骗取、套取城乡居民医保基金的行为，依法依规严厉查处。

　　3.完善医疗保险智能审核监控机制，开展对门诊、住院等各类医疗服务行为的监控，动态调整智能审核监控规则，合理设置监控指标，规范监控标准，提高监控质量与效率。

　　九、工作要求

　　(一)加强组织保障

　　贵安新区医疗保障部门要充分发挥主管部门作用，加强管理、业务指导、培训和督查;医保业务经办部门要完善医保信息系统，做好经办服务管理工作，编制医疗保险年度预算收支草案;财政部门要加大投入力度，建立随机核查的监督机制，严加防范并严肃查处挪用、截留、套取基金的行为;税务部门要做好城乡居民医保费的征收管理工作，各相关部门要配合税务部门做好特殊群体参保缴费工作;监察、审计部门负责对城乡居民基本医保基金收支、运行、补偿情况进行监察和审计。各乡镇人民政府要切实承担组织城乡居民医疗保险费的征收职责，积极统筹安排各村(居)的征收工作，对基层承担征缴工作有关人员开展培训，采取各种开展形式加大政策宣传，准确宣传城乡居民医保筹资和服务工作流程，组织发动本辖区符合条件的城乡居民及时参保，实现应保尽保，确保参保率稳定保持在95%以上。

　　(二)严肃查处违法违规行为

　　新区医疗保障主管部门要充分认识城乡居民基本医疗保险基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，各相关部门要形成联动、齐抓共管的工作格局。新区医疗保障、财政部门要主动会同审计、监察、公安等部门，严密防范、严厉打击欺诈骗取医保专项基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握城乡居民基本医疗保险运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为的处罚力度。出现重大管理问题，要追究相关部门负责人的责任;涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。

　　(三)保障工作经费

　　1.新区要将城乡居民基本医疗保险的工作经费列入同级财政年度预算。工作经费用于宣传发动、筹资及代收、管理督导、卡(证)制作、新增系统软件功能使用及日常办公费用的支出，确保医保工作的顺利实施，该项经费不得从医保基金中提取。

　　2.安排计算机网络运行维护费。城乡居民基本医疗保险工作实行信息化管理，是保障资金安全性，提高城乡居民基本医疗保险管理机构工作效率的重要措施。贵安新区直管区城乡居民基本医疗保险使用统一的医保信息系统，在省医保统一信息系统投入使用前，贵安新区继续并行沿用现有信息系统。为确保信息系统网络的正常运行，新区财政每年预算安排信息系统软件升级、网络运行费及系统维护费，以确保城乡居民基本医疗保险信息系统的正常运行。

　　(四)本方案从2020年1月1日起执行。

　　贵州贵安新区管理委员会财政局

　　贵州贵安新区管理委员会卫生和人口计生局

　　国家税务总局贵州贵安新区税务局

　　贵州贵安新区住房公积金和社会保障服务中心

　　贵州贵安新区管理委员会社会事务管理局

　　2019年12月25日

        此文件公开发布

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